후 원 신 청 서

No.	경희대학교 의과대학·의학전문대학원 동문회

20 학년도 학기						성 명								생년월일
학 번						직전학기 평균평점								학 자 금 조달방법
주 소											거주상황		자가, 전·월세, 친척, 하숙, 자취, 기타
소 속		의과대학		의예과								학년			1, 2 학년
				의학과								학년			1, 2, 3, 4 학년
		경희대학교병원										년차			인턴, 1, 2, 3, 4년차
		강동경희대학교병원										년차			인턴, 1, 2, 3, 4년차
		기타 의료기관										자격
교내·외 장학금 수령 및 대출상황		장학금명										교외장학 신청현황
		장학금 총액		￦								학자금대출 총액
보호자	성 명				생년월일				년 월 일									관 계
	현주소												연락처			자 택 :
																휴대폰:
	직 장	직장명											직 위
		소재지											월수입
가족상황	성 명	연 령	관 계	직 업						성 명			연 령			관 계			직 업
신청 내용

※학생은 등록금 범위 내 지급 (등록금 초과 수령 불가, 국가장학금 및 교내·외 모든 장학금액 포함)

전공의 등 기타 신청자는 해당하는 내용만 기재헤 주시면 됩니다.

위와 같이 후원을 신청합니다.

20      년       월       일

신청인 :                   (인)

휴대폰 :

경희대학교 의과대학·의학전문대학원 동문회 귀하